泪沟注射玻尿酸之后，肿成了异形，鼻涕还带血？

　　Hey guys，“泪沟”一词由Flowers教授于 1969 年引入，用于描述导致下眼睑凹陷的畸形。有人提出该缺陷是由于上唇方肌角头和眼轮匝肌之间的肌肉缺陷造成的。

　　如今，我们对泪沟畸形有了更好的解剖学认识，泪沟畸形被定义为下眼睑内侧凹陷，从内眦斜向瞳孔中线延伸。衰老仍然是缺损发展的主要风险因素，主要通过组织萎缩和眶隔变弱 形成泪沟。

　　这随后允许通过松弛的眼睑轮匝肌导致眼眶脂肪突出和“眼袋松弛”的出现，这对个人的面部外观感知具有显著影响。对泪沟的玻尿酸常见并发症，已经给你们总结好了：

　　今天我们又要来解锁一例特殊的玻尿酸注射并发症，这是第一例复发性眶周肿胀病例，发病时间长达3年之久，后通过透明质酸酶注射成功调节。

　　并发症详情

　　过去三年，一名 43 岁的女士因眼睛下方肿胀而被转诊至耳鼻喉科诊所。这些症状往往出现在大多数早晨，然后在一天中慢慢消失。然而，在前 4 周内，肿胀持续、变硬，并且一天之内都没有消退(图 1 和图 2)。

　　她还报告说偶尔有带血的鼻涕。在直接询问中，她没有手指外伤、湿疹或过敏反应史，她否认有任何全身症状，如皮肤损伤或关节疼痛。她没有合并症，但报告了在三年前接受了透明质酸皮肤填充剂注射，试图调节泪沟畸形。

　　体格检查，双眼下方有两个橡胶状软组织肿块，向上延伸至内眦。鼻内镜检查发现鼻中隔有 1cm 溃疡，但没有黏膜红斑或脓性分泌物。要求进行血液检查，包括 RAST 总和特异性 IgE，以排除过敏反应并恢复正常。进行了的血管炎筛查，包括血清 ACE、ANCA、自身抗体筛查、MPO、PR3、ESR 和 CRP 的测量，再次全部回到正常范围内。

　　胸部 X 光片没有显示任何令人担忧的原因，她对眼眶和面部软组织的 MRI 扫描证实弥漫性软组织增厚，影响眶下/上颌前区域，延伸至至 12 毫米深度 (AP) 和 40 毫米( TR)(图 3)。MRI 的结论初是鉴别诊断，包括淋巴瘤、IgG4 疾病、肉瘤或韦格纳肉芽肿。随后，她被列入在全身麻醉下进行鼻中隔活检+/-眶下软组织活检的检查。

　　然而，到手术干预时，间隔溃疡已经自然愈合，检查时没有身体异常。因此，她的病例以涉及眼科医生和眼整形外科医生的多学科方式进行了讨论，考虑到临床评估和调查结果，诊断被认为是延迟性结节，继发于基于透明质酸填充剂的注射。

　　在八周的时间内，她接受了三次透明质酸酶注射调节。在前两个疗程的每一个疗程中，每只眼睛下注射了350IU的透明质酸酶，并且在第三个疗程的每只眼睛下注射了250IU。

　　将透明质酸酶注射到骨膜上、肌内和皮下平面以及直接注射到任何增厚区域，并按摩该区域。注射后有轻度瘀伤和短暂水肿。患者在第一次和第二次调节后报告部分改良，在第三次调节后 4 周注意到完全消退(图 4)，患者对她的面部外观表示满意。

　　可能的发生机制

　　现在有几种填充材料可用于注射泪沟畸形，包括可注射的聚 L-乳酸、透明质酸、自体脂肪、牛和猪胶原蛋白填充剂等。所有填充剂都显示出良好的果，但无论注射材料是什么，总是存在早期和晚期并发症的相关风险。

　　近几十年来，与其他半性填充材料相比，基于透明质酸的填充剂越来越受欢迎，这可能是由于与其他填充剂相比吸收速度较慢和过敏反应降低。此外，HA 填充剂注射后的不规则和不良结果通常可以通过注射透明质酸酶来逆转。

　　非炎性结节通常是由于过度的浅表错位、药物稀释不当和相关的慢性免疫炎症反应以及可能的低度细菌感染所导致。延迟发作的结节需要与肉芽肿形成区分开来，肉芽肿很少见，只有在有组织学证据的情况下才能诊断。

　　对于非炎性结节，医生们倾向于使用盐水和/或利多卡因的基本机械移位和扩散来解决。然而，需要采取谨慎的态度，因为对眶周区域进行锐利的组织处理可能会由于皮肤厚度的减少而导致进一步的问题。

　　透明质酸酶已被证明可有调节对抗生素调节耐药的肉芽肿和炎性结节。作者提出，非炎症性结节对透明质酸酶注射也有很好的反应，特别是如果怀疑根本原因是 HA 填充剂注射。如果透明质酸酶有显著改良，可以每周一到四次重复注射，直到完全消退或患者获得满意的结果。如果没有真正的改良，再进行其他处理。

　　值得注意的是，本例患者在鼻唇沟和唇部使用了各种品牌的填充剂，包括在本例中使用的那种，并且在其他区域没有遇到任何类似的填充剂问题。这确实提出了这样的假设，即所注意到的反应可能与局部解剖结构有关，以及由于眼轮匝肌的作用而对填充材料的反复肌肉压缩可能会产生物理应。